从内窥镜到显微镜，再谈大肠息肉

一份标准的大肠息肉肠镜报告，应该包含以下要素：

（1）部位：结肠镜检查通常从肛门进镜，依次逆行检查直肠，乙状结肠，降结肠，横结肠，升结肠，回盲瓣，回肠末端。所到之处，均有可能出现结肠息肉。因此了解息肉的部位至关重要，对息肉切除后的内镜随访，意义重大。

（2）数目：大部分人群均为单发或多发息肉，但数目往往小于100个，均统称为大肠息肉。但是，息肉个数超过100个，就要高度警惕“息肉病”，这是一组疾病群的总称，以累及结肠为主的多发性息肉为主要表现，大部分与遗传性疾病相关，伴有肠道外的表现。

（3）大小：0.5cm以内为微型，0.5～2.0cm为小型，2.0～3.0cm为大型，3.0以上为特大型，这不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时能判断内镜切除的可能性及难度。

（4）形态描述：最为经典的大肠息肉内镜下分型就是日本学者创立的“山田分型”（具体如下图）。临床上粗略地根据息肉是否有蒂，分为有蒂型、亚蒂型（广基型）及扁平息肉，带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高。

山田分型

（5）手术方式：基于上述的镜下表现及前期可能有的大肠息肉活检报告，内镜医师会根据具体情况，选择适合病人的术式，完成内镜下息肉摘除。一般来说有（热）活检钳直接咬除、圈套器摘除、EMR（内镜下黏膜切除术）、ESD（内镜下粘膜整片切除术）等。其中ESD主要针对早期消化道癌和癌前病变。

（1） 什么是NBI内镜？

近年来，内镜技术发展迅猛，窄带成像（Narrow band imaging，NBI）内镜腾空出世，它通过滤光器过滤掉普通内镜光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，只选择415nm和540nm的窄带光。

415nm的蓝光波长短，穿透粘膜表浅，血红蛋白对光波的吸收峰也位于415nm左右，因而有利于显像消化道粘膜表面腺管开口和表浅血管。540nm的绿光穿透力强，对粘膜下层的血管显示效果好。因此，NBI内镜显示粘膜表面微细结构和粘膜下血管较传统白光模式内镜清楚，立体感更强。

（2） 什么是pit pattern分类？

随着窄带成像内镜（NBI）的发展，日本学者Kudo等根据结直肠黏膜隐窝形态提出了pit pattern分类标准，它是指用放大内镜观察腺管开口部的形态（即pit形态），从而诊断肿瘤与非肿瘤并进一步对癌的浸润深度等进行判断的诊断方法，此分类共5型，具体如下：

Ⅰ型pit：圆形pit。正常组织中，从凹陷表面观察通常为圆形pit。

Ⅱ型pit：星芒状pit。粘膜组织增生后，病理学上pit pattern会形成锯齿状改变，从水平断面观察可看到类似星星一样的星芒状。

Ⅲ L型pit：管状pit。形成肿瘤性病变以后，上皮出现腺管与腺管融合性改变，形成了纵行的开口，表面观察成管状。

Ⅲ s型pit：小型类圆形pit。全层范围内出现短的单一腺管发育构造，呈现出小类圆形pit。

Ⅳ型pit：树枝状或脑回状pit。上皮形成绒毛状增殖的时候，腺凹变得十分模糊，从表面很难观察到开口部，此时只能观察到绒毛与绒毛之间的缝隙，这种构造呈树枝状或脑回状。

Ⅴ1型pit：仍能观察到pit（与Vn鉴别），但排列紊乱，形状不规则。在黏膜内确认出现癌腺管后，pit排列出现紊乱，并且变得不规则。

Ⅴn型pit：无pit结构。随着癌腺管从粘膜层向粘膜下层浸润，粘膜层的构造被破坏，黏膜下层露出于表面，黏膜下层露出处，能够见到明显的间质反应（间质反应在组织学上是由富含纤维母细胞和毛细血管的纤维增生而来）。在间质反应的情况下，病变表面的肿瘤成分遭到破坏，而间质成分露于表面，pit基本上就观察不到了。

Ⅰ型和Ⅱ型pit大多属于非肿瘤性病变；III型、Ⅳ型多为腺瘤或早癌，Ⅴ型可能是粘膜下癌或进展期癌。

（3）识别侧向发育性肿瘤（laterally spreading tumors，LSTs）

LSTs是一类高危性息肉，发现已有20年，其特征是沿管壁侧向生长，其直径大于1cm。分为以下两大类：①颗粒型（LST-G）：表面见均一或非均一的颗粒状，颜色与周边黏膜相近。②非颗粒型（LST-NG）：表面光滑。

LST在普通光内镜下和NBI内镜下都易漏诊。它具有黏膜下层侵袭性， LST-NG约30-40%， LST-G约为5-10%。LST早期病变的淋巴结转移率低。它的最佳治疗方案尚有争议，主要根据临床及大体形态来决定。但可以肯定的是，LST具有潜在恶性，临床上需要保持警惕、密切随访、避免漏诊。

所有切除后的大肠息肉标本都会送检病理，它是随访及判断预后的重要依据。

（1） 大肠息肉的病理学分类

目前临床广泛应用的是Morson的组织学分类，将大肠息肉分为肿瘤性（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤）、错构瘤性、炎症性和增生性四类。数量则以100个息肉为界限，分为单发/多发大肠息肉和息肉病。大部分人均属于前者。

（2） 最熟悉的陌生人——腺瘤性息肉

此型最为常见，目前结肠镜发现的大肠息肉，有70%-80%均为腺瘤性息肉，属肿瘤性息肉，包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤（混合性），均归为癌前病变，与大肠癌发生密切相关，需要引起重视，并积极随访。影响腺瘤癌变的因素可以总结为：

①绒毛成分增生程度：腺瘤性息肉演变为大肠癌的过程，可总结为正常大肠黏膜→管状腺瘤→管状绒毛状腺瘤（混合性）→绒毛状腺瘤→大肠癌。因此，绒毛成分的增生程度越重，癌变率也依次递增。

②不典型增生程度：目前已经更新为上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变已经归入早癌的范畴，需要积极内镜下干预，勤随访。而上述提及的绒毛成分增多可加重不典型增生程度。

③ 腺瘤的增大程度：10mm以内的腺瘤癌变率相对较低，但一旦大于20mm，癌变率激增。

（3） 锯齿状腺瘤是一条新来的大白鲨

锯齿状腺瘤（SA），是一种具有增生性息肉锯齿状组织结构特征和腺瘤的细胞学特征的肿瘤性病变。分为传统锯齿状腺瘤（TSA）和无蒂锯齿状腺瘤(SSA)，其中无蒂锯齿状腺瘤极易与增生性息肉相混淆。该概念提出时，学术界争鸣不断，目前认为，锯齿状腺瘤癌变风险较高，是一条新进的大白鲨，需要引起高度重视并积极随访。

关于大肠息肉，“积极随访”四个字是医生经常交待给患者的。那么针对不同病理类型的息肉，各自的随访年限也是各有差异，需要个体化处理。

国内外指南关于随访年限虽略有差异，但基本的核心是不变的，只要病理类型出现绒毛状腺瘤，高级别上皮内瘤变，锯齿状腺瘤，这三个关键词永远是被归为高危人群，将随访年限基本控制在1年内。2014年中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南做了如下推荐：

综上所述，医学的发展是离不开科技的，在这个双镜组合的年代里，大肠息肉已经成为一种可控可治的疾病。内镜医师要善用白光+NBI的强强组合，早期发现大肠息肉，内镜下初步评估，选择合适的内镜下手术方式切除。同时，要重视病理学结果。依据双镜组合的结果，为患者制定合理的随访计划。