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内窥镜下齿突手术患者麻醉管理及效果比较

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内窥镜下齿突手术患者麻醉管理及效果比较

发布日期:2021-01-08 作者: 点击:

齿状突,或称齿突,是一种小骨结构,从枢椎的前弓(C2椎体)延伸而来,包含在寰椎齿状突孔(C1椎体)内,与脊髓相临,齿突提供了头部旋转的主轴。齿状突的外科手术主要针对齿状突稳定的骨折、肿瘤或感染。解剖上齿状突在前,脊髓在后,因此常采用前入路手术更可取。内镜下经口入路是过去的标准治疗方法,对于巨舌、张口受限或口内感染的患者,常会遇到困难。在术后,这种手术方案容易感染,有增加术后气道水肿和吞咽困难的风险。最近,一种内镜经鼻途径被开发,其提供了更容易的解剖途径,改善了全景视野,并可能通过降低并发症的发生率来改善患者的预后。在过去的十年中,这种经鼻径路手术病例恢复时间更快,减少了延长气管插管术后带管的需要,迅速恢复经口进食,减少术后吞咽困难的风险。然而,目前很少有资料描述这种罕见的手术方法的麻醉处理和对围手术期的影响。为此2018年《J Neurosurg Anesthesiol》期刊发表了为题为《Comparison of Anesthetic Management and Outcomes in Patients Having Either Transnasal or Transoral Endoscopic Odontoid Process Surgery》的研究,探讨了经口及经鼻内窥镜下齿突手术患者麻醉处理和围手术期的影响。


 目的

该研究主要目的是比较经鼻或经口内窥镜下齿突手术患者麻醉管理及效果。

方法

在获得伦理审查委员会的批准后,所有经口或经鼻神经外科手术涉及齿状突的患者均在2005年1月1日到2015年12月31日之间在美国罗切斯特梅奥诊所(Mayo Clinic)的接受治疗。在电子病历数据库中,通过对临床记录和手术报告的电子查询:“odontoid,” “odontoidectomy,” “transoral,” “trans-oral,” “transnasal,” “trans-nasal,” “transoropharyngeal,” “trans-oropharyngeal,” “C1,” and “dens.”。通过查询找出146例特异性病人记录,然后再进行人工检查,以确定患者是否在规定的时间范围内接受经鼻或经口齿状突手术。22名病人满足标准:5例经鼻入路,17例经口入路。对这些病人的病历进行了手动检查,记录了患者的统计数据、麻醉方法、术中过程和术后效果。

由神经内科医生或神经外科医生通过体格检查来诊断,评估和记录两组患者的术前神经损伤,在住院期间和术后6个月内跟踪评估有无恶化、稳定或改善(表1)。


术中和PACU阿片类药物的用量之和转换为口服吗啡当量,然后除以每个病人的体重,即相当于每公斤口服吗啡当量并予以记录。记录液体给予情况,包括晶体、白蛋白的使用和血液制品。阿片类药物和液体的使用是由麻醉医师自行决定的。任何有感染患者,术后均需抗生素治疗(不包括术后24小时预防性使用抗生素)。患者在术后30天内复查颅腔积气,并记录手术方法、住院期间再插管、住院期间感染、接受气管切开术的病人数量,以及每个病人住院时间。

数据包括连续正态分布变量的平均值±标准差和非正态分布的连续变量的中位数(四分位数)。分类变量表示为频率(百分比)。鉴于本研究中所包含的全部参数和缺乏随机化的手术入路,P值不能可靠地反应本研究中非随机分配样本中的偶然因素,因此提供了描述性的,而不是统计的分析。

结果

纳入标准有22例患者:齿状突手术经鼻组有5例,经口组有17例。两组中未满18岁的病人共4例(经鼻3例,经口1例)。

人口统计学数据、围手术期和结果数据如表1所示。在经鼻手术的患者中,总的晶体需求较低,气管切开的比率较低,住院时间更短,术后拔管率高,术中出血量减少,术后再插管、感染率、阿片类药物的消耗和肠道鼻胃管喂养需要量更低,经口组手术时间较长。然而,经口组的麻醉时间比经鼻组短,术后6个月两组神经评分改善率相近。


表2对每个病人的术中诊断、手术过程和外科主治医生进行了描述。经鼻齿状突切开术主要在2014年之后。2014年之前,外科医生主要行经口途径齿状突手术。

经口组中除1例患者(#1,表2)外,均接受全凭静脉麻醉,以便于术中神经监测。经口组17例中的12例,经鼻组5例中的1例在麻醉维持过程中使用了笑气。22例患者均有动脉穿刺,未使用中心静脉穿刺。

两组患者的气道管理方法汇总在表1中。在经口齿状突手术的患者中,没有患者通过预先气管切入手术室。经口组17例中有16例入手术室后行气管切开术,并通过气管切开口通气。经鼻组5例中有2例入手术室前有气管切开术,3例行气管插管。在手术后立即拔管的病人中,未使用过拔管后经口面罩正压通气。术后行头部CT检查中,也没有患者颅脑患者。

经口组有2例在住院期间需要再插管。第一位患者是一位80岁的男性,由于继发于医院获得性肺炎的急性高二氧化碳呼吸衰竭而再次插管。第二位病人是一位59岁的男性,在术后约1周左右,由于气道肿胀恶化重新插管进行气道保护。

此外,经口组有5例发生术后感染。经鼻组1例需应用抗生素治疗,感染位置见表1。

出院后30天内3例(经鼻2例,经口1例)再次入院。在这3例中,都是因为疼痛入院,随着疼痛管理的加强,病人的病情有所改善,出院后无再住院。

研究中还评估了两种手术方法的30天死亡率。术后30天内无人死亡,术后6个月内死亡共有两名,为59岁男子及25岁女性,均为经口组。医疗记录中未报告确切死因。

讨论

手术治疗齿状突疾病有很大的风险。在本研究中,经鼻途径的病人住院时间较短,气管切开率较低,术后感染率较低,其他并发症的发生率没有增加。因此,与传统的手术方法相比,这种新的经鼻途径为齿状突手术患者提供了一个更好的选择(比较2种方法见表3)。



在经口入齿状突的过程中,气管内导管可能会干扰手术通路。术后气道水肿也是值得关注的问题。因此,17名病人中有16名患者在神经外科手术开始前行选择性气管切开术,用于外科手术中气道保护。大多数经鼻手术的患者没有接受气管切开术,手术结束后能拔除气管导管,这可能是导致经鼻途径手术患者住院时间缩短的原因之一,也有其他资料也支持经鼻手术的病人住院时间缩短。

围手术期间阿片类药物的使用在各组间可能相似。这个结果有一定局限性主要是因为缺少阿片类药物的标准化和缺乏滴定终点。术中阿片类药物的管理通常除了多模式镇痛外,还根据患者的体重和疼痛评分外的血流动力学变量进行给药。因此,阿片类药物的使用在围手术期管理中具有主观性,由主治医师自行决定,这可能解释了阿片类药物在两组使用上的相似之处。采用标准化术中和术后阿片滴定进行前瞻性研究,将为评估不同技术之间阿片需求的差异提供更准确的方法。已知某些神经外科手术会导致颅腔积气危险,值得关注的是在齿状突手术中可能有硬脑膜破裂,正压通气会增加这种风险。但是正压通气可以避免拔管后的气道阻塞和喉痉挛,因此在这些患者中选择喉罩需更谨慎。有报道一位16岁的患者,行经鼻内镜下齿状突切除术,术后无脑脊液漏及未使用正压通气情况下,发展为颅腔积气。回顾性分析22例拔管时均未采用正压通气,并且无一例有术后颅腔积气。

在涉及头颅或脊柱的神经外科病例中,都潜在存在头颅积气风险。在某些情况下,如新近开颅术后使用笑气或硬膜闭合开始后使用笑气,笑气很可能会导致颅内空气容量增加。文献不支持笑气与增加颅内空气容量之间的效应关系。最后,由于这是一项回顾性研究,只记录了麻醉方法,未控制选择使用麻醉药物。

在经鼻途径治疗的患者中,术中晶体总需求量有降低的趋势。然而,当晶体体积按病人体重修正时,这种差异并不明显。经口组手术时间较长,而麻醉持续时间较短。这可能是由于通过经鼻途径进行手术的患者口腔气道管理,麻醉诱导所需的持续时间增加。再者,本研究的样本数量小限制了统计。

麻醉医生应该为行齿状突手术病人考虑每种方法的利弊,为他们提供几种策略。麻醉过程中应注意气道管理,寰枢椎不稳在齿状突病患者中很常见。在本次回顾性研究中,气道管理包括直接喉镜、可视喉镜和纤维支气管镜插管(表1)。在选择最佳麻醉方案之前,必须对每个病人进行单独评估,必须考虑到已知的或可能存在的寰枢椎不稳定,神经与血流动力学状态,其他部位的损伤,病人的年龄和清醒气道插管的配合能力。研究中麻醉维持是用吸入麻醉或全静脉麻醉,与先前的病例报告一致。在大多数情况下特别是麻醉维持或诱导均使用氧化亚氮。

本研究有几个缺陷。首先,本研究属于回顾性研究,缺乏术中使用晶体液和阿片类药物给药的指导,从而存在潜在的偏差。鉴于样本规模小,研究变量差异的限制。最后,经鼻组患儿的比例较高,也可能结果有偏差。

结论

本研究对齿状突手术患者的麻醉围手术期管理及术后转归具有重要意义。在经口或经鼻的途径上,经鼻途径可能成为一种更常用的方法,麻醉医生应该认识到围手术期的风险。考虑到小样本的局限性,期待样本量较大的成人和儿童研究进一步阐明这两种手术方法之间的相关性和相互关系。

点评

由于狭窄的手术区域和靠近重要的解剖结构,涉及齿状突的内窥镜外科手术具有很大挑战性。过去,经口咽内窥镜手术是首选方法,这种手术方案容易发生术后感染,有增加术后气道水肿和吞咽困难的风险。最近,经鼻内窥镜方法被用作一种替代方法,经鼻内窥镜提供了更容易的解剖途径,改善了全景视野,并可能通过降低并发症的发生率来改善患者的预后。在过去的数十年中齿状突手术实践证明内镜下经鼻腔入路手术与经口咽入路手术相比较,有一些较明显的优势:①可近距离、广角全景观察术野,消灭了手术死角,术者能在更为清晰的视野下直视操作,使手术更安全、微创。②手术切口位于鼻咽部,高于经口咽入路的黏膜切口,因此不影响进食通道,患者术后第2天即能正常进食,无需留置胃管鼻饲,减少了患者的痛苦。③传统经口咽入路需切开软腭并应用牵开器,术后易发生舌、口咽部黏膜等上呼吸道肿胀,影响气管插管拔除时间,有些患者甚至需行气管切开术,给患者带来额外痛苦。内镜下经鼻腔入路对呼吸道影响小,术后早期即可拔除气管插管,大大减轻了患者痛苦,减少了气管切开的机率。④经口咽入路手术切口位于口咽部,始终处于唾液的浸润中,术后极易发生伤口感染。内镜下经鼻腔入路切口位于鼻咽部,避免了唾液的沾染,减少了术后感染的机会。⑤传统的经口咽入路术后咽部和软腭伤口愈合所形成的瘢痕,可能使患者发生发音困难,等等。

齿突手术涉及颈髓重要部位,麻醉管理有其特殊性,若麻醉和手术操作不当可加重脊髓损伤,甚至危及生命。文献报道颈椎疾病患者困难气管插管的发生率高,麻醉前应全面综合性评估患者气道通畅度及气管插管的难易度,并做好充分的术前准备。患者颈椎稳定,可直视喉镜技术下经口或经鼻插管,如果评估存在气管插管困难,则应该在局麻适当镇静保留自主呼吸下行纤支镜下气管内插管,插管成功后再麻醉药物诱导。齿突手术后要严格评估气道情况,决定是否能予以拔除气管导管,传统的经口径路手术由于气道损伤大,术后气道肿胀严重往往需要术后保留气管导管或预防性气管切开。近年来采用的经鼻径路由于手术对气道损伤小,术后往往可以予以拔除气管导管。不过术后需要严密监测患者呼吸及生命体征,如果出现呼吸困难等情况,经评估后可能需要重新紧急气管插管或气管切开。


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