胆道镜使用不得不掌握的几个要点

作者｜因果

来源｜医学界消化肝病频道

胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜，发展到目前的电子胆道镜，操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰；其功能也由原来的单纯辅助诊断，逐步拓展到各种内镜下的治疗，如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等。

我国是胆道系统结石，尤其是原发性肝胆管结石高发地区，胆道镜技术在我国各级医院应用广泛。近日中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会组织国内相关专家在实用外科杂志发表《胆道镜临床应用专家共识 （2018版）》，本文整理如下。

胆道镜应用范围广泛，其最常见的用途是处理胆管结石，尤其在处理肝内胆管结石方面具有独特的优势。其诊治途径不仅包含术中胆道镜和术后胆道镜，还可以通过穿刺建立窦道置入胆道镜［如经皮经肝胆道镜技术（PTCS）］。

另外，还可通过自然腔道（如经口胆道镜）进行诊治。除处理胆管结石外，胆道镜还可检查有无胆道内占位性病变、胆道异物，以及对胆管狭窄进行扩张和切开等。

而具有以下情况者应慎用胆道镜诊治：

建议胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能检查及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影，必要时行肝脏CT、MRCP或胆道三维可视化模型重建。

建议术后胆道镜检查可以在门诊或日间病房施行，必要时行全身麻醉。

建议胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应预防性应熊去氧胆酸类、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利胆药物。镜下碎石、取石解除胆道梗阻后可服用利胆药物以促进排净结石碎屑。

建议开腹手术后至少6 周才可行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少8 周才可行胆道镜诊治。高龄（≥70 岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等的病人如行胆道镜诊治，须手术后至少12 周才可进行。

肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。

建议推荐左手持胆道镜硬性部分，右手持软性先端部分，通过左手拇指控制角度钮。循腔进镜。避免过度弯折镜身。液电或激光碎石时应使碎石线或光纤头端稍远离镜头。腹腔镜术中使用胆道镜时，宜采用一次性塑质trocar，术中使用专业持镜钳，退镜时复原角度钮，从而避免镜身受损。

建议经窦道胆道镜检查时注水量不宜过多，建议估算进入肠腔水量不超过3000 mL，局部冲洗时应当行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过2 h，两次胆道镜操作时间间隔5 d以上。紧急情况酌情处理。

建议胆道镜检查通常按先胆总管，后肝内胆管，再胆总管的次序依次进行。结合术前影像检查，重点探查可疑病变胆管，“彗星征”是查找肝内胆管结石的重要征象。

建议对行胆总管切开探查术的病人，应常规行术中胆道镜检查。胆道镜检查时应注意保护Oddi括约肌，不建议主动将镜身通过括约肌送入十二指肠。

建议行胆道镜检查时如发现胆道占位性或隆起性病变，应当行活体组织检查并尽量取到3 块或以上组织送检。

术中及术后胆道镜诊治过程中，发现胆肠吻合口狭窄或胆管狭窄须解除狭窄时，目前临床上常用的方法包括活检钳扩张法、镜身扩张法、网篮取石扩张法、狭窄切开法和球囊扩张法等。其中球囊扩张法最为安全有效并应用广泛。

建议行胆道镜下治疗胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄时，首选球囊扩张法。

肝内胆管结石行胆道镜取石后的结石残留一直是胆道镜治疗中不容忽视的问题。行胆道镜取石完成后，应当通过多种检查手段共同判断是否有结石残留。

胆道镜治疗胆管结石时，对于巨大结石和嵌顿结石经常需要碎石。目前胆道镜下碎石最常用的手段主要包括机械碎石和能量碎石，机械碎石包括网篮碎石、钳夹碎石和气压弹道碎石。

能量碎石有液电碎石、等离子碎石、微爆破碎石等，都是在液体环境下通过高压放电产生的冲击波和空化效应达到碎石目的，其碎石导线柔软而更适合软镜下使用。另外，激光碎石也常用于胆道镜下碎石，尤其是硬镜下。

建议胆道镜下碎石一般首选液电碎石、等离子碎石或微爆破碎石等能量碎石，也可选择激光碎石和气压弹道碎石等。

PTCS是利用经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）窦道，再进行窦道扩张，然后通过窦道进行胆道镜诊治。其为胆道镜诊治胆道疾病提供了除T管窦道外的另一种窦道建立方式。

目前临床上常用的PTCS技术有分期窦道扩张法和一期窦道扩张法。分期扩张法是指首先行PTCD放置８Fr引流管，之后经分期窦道扩张后最终更换为16Fr及以上直径引流管，通常需要数周后再进行胆道镜诊治。

一期窦道扩张法是指PTCD置管后直接使用扩张鞘管进行窦道扩张，一次性扩张至目标直径的窦道，并利用鞘管代替窦道直接行胆道镜诊治。前者更为安全，易于推广；后者虽节省时间但胆漏及出血风险较高。

建议对于不能耐受手术或ERCP的胆管结石、胆管狭窄或胆道梗阻病人，可以选择PTCS行胆道镜下取石及其他治疗。

建PTCS首选分期扩张法建立窦道。

手术中放置的T管为术后行胆道镜提供了通道，T管的正确放置至关重要。窦道过弯、过长或过细都会使胆道镜诊疗不便或失败。另外T管与肝外胆管的角度也会影响胆道镜的探查范围。

建议如术后须进行胆道镜诊治，则术中留置T管应根据胆管条件尽量做到“短、粗、直”，T管引出体外时应尽量垂直肝外胆管，避免成角。

建议行胆道镜诊治后重置T管时可选择原型号或较细T管或直管。T管脱出后应尽快重置引流管，重置困难者，可在导丝引导下重置引流管。

胆道镜诊治主要并发症包括胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。其中感染与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等因素相关；出血与病人凝血功能障碍、碎石不当、扩张撕裂、暴力取石等因素相关；窦道损伤与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等因素相关。

建议选择恰当诊治时机、预防性应用药物、控制手术时间、保持视野清晰，注意胆道压力，避免暴力或盲目操作，术后密切观察等措施可以减少并发症的发生或减轻其严重程度。

胆道镜为可重复使用器材，并直接进入体腔内接触体液。使用前后应严格遵循胆道镜清洗消毒流程，达到灭菌水平，通常采用环氧乙烷熏蒸或低温等离子灭菌。胆道镜的漏水测试对避免胆道镜大部分故障的发生具有重要意义。

胆道镜使用完毕后，在洗消之前要先测漏，胆道镜一旦漏水，应立即停止洗消，以防对胆道镜造成进一步损坏。

建议胆道镜洗消推荐使用环氧乙烷熏蒸或低温等离子灭菌法。使用时一人一镜。镜子洗消前要先测漏，一旦漏水要停止洗消，联系维修。