内窥镜在脊柱手术中的应用

颈椎前路

对于颈延髓交界区的前路手术，内窥镜辅助经口入路是除常规前路经口腔微创入路以外的另一个选择。

该入路与传统的显微外科方法非常相似，血管神经鞘位于工作通道两侧，内脏结构定位在工作通道内侧。工作套筒的前端放置于前纵韧带上及相邻椎体的前侧缘。因此，不需要切除椎间盘即可穿过椎间隙，这在传统的显微外科手术是无法实现的。利用专用的配套工具，包括磨钻、环钻、显微刀片、不同类型的钳子、钩和双极电凝等，可在内窥镜下切除突出椎间盘，必要时还可去除多余的骨赘。使用该方法，通过精细的操作和解剖，能够显露到椎间孔周围和椎管内，但无法进入椎弓根之间的区域。与脊柱其他部位相比，于颈椎前路使用内窥镜辅助手术有其独特的优势，颈前路内窥镜手术能够更有效地进行椎管和（或）神经根（甚至椎动脉）减压，且不需要行椎间盘切除、椎间融合或椎间关节成形术。

术后通常不需要引流或制动。

2颈椎后路

手术入路和技巧与传统的经后路手术相似，但需要不同直径的工作管道和前文提及的各类用于前路手术的专用内窥镜器械。 Fessler等曾发表了关于25例后路显微内窥镜下颈椎间孔切开术的病例分析。

3胸椎前路

借助胸腔镜和纵隔镜，并使用特殊的套管和工具，脊柱手术可以在内窥镜辅助下进行或完全在内窥镜下开展。例如，使用胸腔镜技术可以对胸椎间盘突出进行减压术，或进行前外侧钢板固定。1994年，Rosenthal等首次报道了采用胸腔镜手术进行胸椎间盘切除术。视频辅助胸腔镜手术在脊柱外科领域具有广泛的适应证。使用该技术能够进行神经根、脊髓的减压，还可以进行椎间植骨融合内固定、椎体切除重建和内固定，以稳定胸椎（图1和图2）。

图1 各类专用的脊柱胸腔镜手术器械，包括用于解剖椎前组织、椎间盘和骨性结构的长柄器械（Mispas TL，Aesculap）（With permission of Aesculap AG，Tuttlingen，Germany）

图2 脊柱外科常用的胸腔内窥镜的手术室布局，外科医生可以直视视频监控器（With permission of Aesculap AG，Tuttlingen Germany）

4后路腰椎

1椎板间入路

此入路与常规显微外科入路相似。通过有限的黄韧带切除进入椎管，硬膜或神经结构损伤的风险与显微手术入路相似。该入路显露椎间盘后方椎管结构的难易程度取决于矢状位上进入椎板间隙的角度和手术节段。同样地，椎弓根间的区域及对侧硬膜腹侧结构难以用该技术显露。当椎板间窗口过小，特别是采用具有较大工作通道及较大外径的现代内窥镜时，往往需要切除部分椎板的边缘和（或）小关节内侧面，以顺利建立工作通道。内窥镜手术的一个明显优势是能够轻易转换为开放手术。

2后外侧入路

最常用的经椎间孔入路，可用于切除突出于椎间孔周围的椎间盘组织，以及由此进入椎间盘内行各种操作。此入路与人体矢状面成60°的的夹角，在相应椎间盘水平进入椎间孔。患者可采用俯位或平卧位。术中的主要风险是神经根（特别是在椎间盘高度的过度丢失时）和血管受损。为了充分显露椎间孔，往往需要切除上关节突的外侧缘，尤其是椎弓根短小的患者，即使关节突关节无骨赘增生，也同样需要切除上关节突外侧缘。同时该入路只能到达腹侧硬膜外区域的侧面。

3远端或极外侧入路

这是最近发展的一种方法， Ruetten等对其进行了大量研究。使用这种入路，能够进入腹侧硬膜外隙区域（椎弓根间的水平例外）、椎间孔与椎间孔外侧区域。通常以与矢状面呈略小于90°的角度进入椎间孔。在冠状面上，在关节突水平进行皮肤穿刺。患者取俯卧位。与后外侧入路相比，该方法可以减少关节突的遮挡，但对于椎弓根短小和椎间盘突出较大的患者，进人椎管前方的区域仍有相当难度。其手术风险与后外侧入路手术相似。硬膜损伤的风险较高，在上腰椎水平，腹膜后器官损伤的风险也较高。因此，对于上腰椎的患者，术前需要进行CT或MRI检査，以明确手术节段的腹膜后解剖情况。

5前路腰椎

腹腔镜技术使在脊柱腹侧开展各种手术成为可能。1991年， Obenchain行腹腔镜L5~S1椎间盘切除术；1992年， Zdeblick通过腹腔镜行L5~S1椎间融合器植入。在L4~L5与L5~S1水平，通过腹腔镜能够行前路椎间融合器植入。利用腹腔镜的腹膜后技术，可行前路钢板植入，恢复前柱的稳定性。

脊柱内窥镜技术可以分为经皮【图3~图6】，选择性经皮内窥镜颈椎减压术（PECD）；ENDOSPINE手术套管；胸腔镜脊柱手术——set acc.to Rosenthal；经皮腰椎椎间孔内窥镜， KARL STORZ Endoskope或内窥镜辅助技术（ EASYGO，KARLSTORZ Endoskope）。

图3 Hellinger医师采用的选择性经皮内窥镜颈椎减压术（PECD）（With permission of KARL STORZ Endoskope，Germany）

图4 ENDOSPINE手术套管（With permission of KARL STORZ Endoskope，Germany）

图5 胸腔镜脊柱手术——set acc.to Rosenthal（With permission of KARL STORZ Endoskope，Germany）

图6 经皮腰椎椎间孔内窥镜（With permission of KARL STORZ Endoskope，Germany）

6技术要点

内窥镜作为精密仪器，需要细致操作。一旦主轴损坏或暴力撞击会造成镜片松动或在内部滑脱。镜片松动主要表现为目镜的浑浊，损害进一步加重可造成内窥镜系统的报废。

含有棱镜的主轴末端部必须避免高温。不同制造商有各自的标准，但通常上限为65~70°C，有些制造商能达到150~200°C。

如果柔性内窥镜中的光纤受损或者过度弯曲，可造成部分光纤断裂，导致内窥镜图像上出现小黑点。

为掌握内窥镜技术，手术医生需要得到系统的培训，包括尸体标本和动物活体培训，观摩实际操作，以及在住院医师培训和脊柱外科专科进修中系统学习。